Nota: Los campos indicados con asterisco * son campos obligatorios.CUESTIONARIO DE SALUD SUPLEMENTARIOCOVID-19Si usted ha estado expuesto a una enfermedad transmisible, puede contagiar con la enfermedad al ortodoncista, al personal de la oficina u otros pacientes/padres/miembros de la familia en la clínica. Por lo tanto, antes de cada cita, haremos las siguientes preguntas para reducir las posibilidades de transmisión:¿Usted, su hijo, otras personas que lo acompañan a la cita de hoy o a alguien con quien haya estado recientemente en contacto, tiene alguno de los siguientes síntomas/condiciones? Fiebre (definida como por encima de 100,4grados F) en los últimos 21 días * Si No Dificultad para respirar * Si No Tos * Si No Cualquier otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga * Si No Pérdida reciente de sabor u olor * Si No En contacto con cualquier paciente COVID-19 positivo confirmado * Si No Mayores de 60 años * Si No Tiene enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares, enfermedad renal, diabetes o cualquier trastorno autoinmunitario * Si No Viajado en los últimos 14 días a una región muy afectada por COVID-19 * Si No Entiendo que una respuesta positiva a cualquiera de estos puntos probablemente resultaría en una discusión más profunda antes de proceder con el tratamiento dental electivo y se me puede pedir que reprograme la cita de ortodoncia a una fecha posterior Nombre del paciente * Correo electrónico * Nombre del Padre/Tutor Legal (si corresponde) Firma del paciente/padre/tutor legal Nombre Legal