Formulario historial medico dental

Fecha

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido del paciente

Nombre Inicial

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento

Domicilio

Ciudad, Estado, Zip

Teléfono del hogar

Teléfono Celular

Teléfono Trabajo

Correo Electrónico

Numero de Seguro Social (requerido para seguro dental)

PADRE/GUARDIAN LEGAL SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, PARIENTE MAS CERCANO SI EL PACIENTE ES ADULTO

Apellido

Nombre Inicial

Inicial Segundo Nombre

Fecha Nacimiento

Domicilio (si es diferente al paciente)

Teléfono del hogar

Teléfono celular

Teléfono trabajo

Correo Electrónico

Relación al paciente

DENTISTA DEL PACIENTE

Nombre del dentista

Teléfono

Fecha de Ultima Visita

DOCTOR DEL PACIENTE

Nombre del Doctor

Teléfono

Fecha de Ultima Visita

INFORMACIÓN GENERAL

¿Qué le preocupa de sus dientes?

¿Quién te sugirió que vieras a un ortodoncista?

¿Por qué elegiste nuestra oficina?

¿Has tenido algún tratamiento de ortodoncia previo?

¿Algún otro miembro de la familia ha sido tratado por deRoode Orthodontics? En caso afirmativo, nombre

INFORMACIÓN DE SEGURO DENTAL (Si aplica)

Nombre completo del titular de la póliza

Fecha de Nacimiento

Relación con el paciente

Nombre de la empresa de seguro

Grupo #

ID#

Numero de teléfono

¿Esta póliza tiene beneficios de ortodoncia

Si No No sabe

HISTORIA DENTAL Y MEDICA (Encaso afirmativo, por favor rellene los detalles)

¿Estás tomando algún medicamento?

Si No

¿Tiene antecedentes de enfermedades importantes?

Si No

¿Alguna vez has tomado un bisfosfonato (ie Fosamax)?

Si No

Ahora o en el pasado, el paciente ha tenido (médico):

Defecto de nacimiento o problemas hereditarios

Si No

Cualquier lesión en la cara, cuello, cabeza

Si No

Artritis o problemas articulares

Si No

Problemas endocrinos o tiroideos

Si No

Problemas renales

Si No

Cáncer, tumor, radiación o quimio

Si No

Ulcera estomacal o reflujo

Si No

Problemas del sistema inmunitario

Si No

Osteoporosis

Si No

SIDA o resultado VIH positivo

Si No

Tuberculosis o neumonía

Si No

Presión arterial alta

Si No

Trastorno alimentario (anorexia, bulimia)

Si No

Convulsiones, desmayos, problemas neurológicos

Si No

Problemas cardíacos, soplo cardíaco, cardiopatía reumática

Si No

Dolores de cabeza o migrañas frecuentes

Si No

Afección de la amígdala o adenoides

Si No

Asma, problemas de seno, fiebre del heno

Si No

Infecciones frecuentes del oído, resfriados, infecciones de garganta

Si No

¿Respiras con frecuencia a través de la boca o tienes dificultad para respirar por la nariz?

Si No

¿Roncas por la noche?

Si No

¿Fumar, masticar tabaco o vaping?

Si No

Pacientes Femeninas:

¿Está embarazada o planea quedar embarazada?

Si No

Si el paciente es menor de 15 años, ¿ha comenzado la menstruación?

Si No

En caso afirmativo, a qué edad

Ahora o en el pasado, el paciente ha tenido (dental):

Dientes extra (supernumerarios) o faltantes

Si No

Dientes astillados o lesionados

Si No

Cualquier diente sensible o dolorido

Si No

Encías sangrantes, mal sabor o olor bocal

Si No

Hábitos orales (chupar dedo, masticar bolígrafo, uñas, etc.)

Si No

Deglución anormal (empuje de la lengua)

Si No

Rechinar o apretar los dientes

Si No

Hacer clic o bloquear las articulaciones de la mandíbula

Si No

Dolor en los músculos de la mandíbula o en los músculos de la cara

Si No

Timbre en los oídos, dificultad para masticar o abrir la mandíbula

Si No

Diagnosticado o tratado para "TMJ"

Si No

Diagnosticado con enfermedad de las encías

Si No

¿Ha tenido alergias o reacciones a?:

Látex

Si No

Metales

Si No

Acrílicos

Si No

Anestésicos locales (novocaína, lidocaína, xilocaína)

Si No

Aspirina

Si No

Ibuprofeno (Motrin, Advil)

Si No

Penicilina

Si No

Otros antibióticos o medicamentos

Si No

DIVULGACIÓN Y EXENCIÓN,
Autorizo la divulgación de cualquier información con respecto a mi tratamiento de ortodoncia a mi compañía de seguro dental.

He leído las preguntas anteriores y las entiendo. No haré responsable a mi ortodoncista ni a ningún miembro de su personal de ningún error u omisión que yo haya hecho en completar este formulario. Notificaré a deRoode Orthodontics cualquier cambio en mi salud médica o dental.

Nombre Legal

Fecha