Formulario historial medico dental

CONFIDENCIAL
FORMULARIO DE HISTORIAL MEDICO Y DENTAL

Fecha

Mes

Día

Año

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido del paciente* *

Nombre Inicial* *

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento*

Mes

Día

Año

Domicilio* *

Ciudad, Estado, Zip* *

Teléfono del hogar

Teléfono Celular* *

Teléfono Trabajo

Correo Electrónico* *

Numero de Seguro Social (requerido para seguro dental)

PADRE/GUARDIAN LEGAL SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, PARIENTE MAS CERCANO SI EL PACIENTE ES ADULTO

Apellido* *

Nombre Inicial*

Inicial Segundo Nombre

Fecha Nacimiento* *

Domicilio (si es diferente al paciente)

Teléfono del hogar

Teléfono celular

Teléfono trabajo

Correo Electrónico

Relación al paciente* *

DENTISTA DEL PACIENTE

Nombre del dentista

Teléfono

Fecha de Ultima Visita

Mes

Día

Año

DOCTOR DEL PACIENTE

Nombre del Doctor

Teléfono

Fecha de Ultima Visita

Mes

Día

Año

INFORMACIÓN GENERAL

¿Qué le preocupa de sus dientes?

¿Quién te sugirió que vieras a un ortodoncista?

¿Por qué elegiste nuestra oficina?

¿Has tenido algún tratamiento de ortodoncia previo?

¿Algún otro miembro de la familia ha sido tratado por deRoode Orthodontics? En caso afirmativo, nombre

INFORMACIÓN DE SEGURO DENTAL (Si aplica)

Nombre completo del titular de la póliza

Fecha de Nacimiento

Mes

Día

Año

Relación con el paciente

Nombre de la empresa de seguro

Grupo #

ID#

Numero de teléfono

¿Esta póliza tiene beneficios de ortodoncia

Si

No

No sabe

HISTORIA DENTAL Y MEDICA (Encaso afirmativo, por favor rellene los detalles)

¿Estás tomando algún medicamento?

Si

No

¿Tiene antecedentes de enfermedades importantes?

Si

No

¿Alguna vez has tomado un bisfosfonato (ie Fosamax)?

Si

No

Ahora o en el pasado, el paciente ha tenido (médico):

Defecto de nacimiento o problemas hereditarios

Si

No

Cualquier lesión en la cara, cuello, cabeza

Si

No

Artritis o problemas articulares

Si

No

Problemas endocrinos o tiroideos

Si

No

Problemas renales

Si

No

Cáncer, tumor, radiación o quimio

Si

No

Ulcera estomacal o reflujo

Si

No

Problemas del sistema inmunitario

Si

No

Osteoporosis

Si

No

SIDA o resultado VIH positivo

Si

No

Tuberculosis o neumonía

Si

No

Presión arterial alta

Si

No

Trastorno alimentario (anorexia, bulimia)

Si

No

Convulsiones, desmayos, problemas neurológicos

Si

No

Problemas cardíacos, soplo cardíaco, cardiopatía reumática

Si

No

Dolores de cabeza o migrañas frecuentes

Si

No

Afección de la amígdala o adenoides

Si

No

Asma, problemas de seno, fiebre del heno

Si

No

Infecciones frecuentes del oído, resfriados, infecciones de garganta

Si

No

¿Respiras con frecuencia a través de la boca o tienes dificultad para respirar por la nariz?

Si

No

¿Roncas por la noche?

Si

No

¿Fumar, masticar tabaco o vaping?

Si

No

Pacientes Femeninas:

¿Está embarazada o planea quedar embarazada?

Si

No

Si el paciente es menor de 15 años, ¿ha comenzado la menstruación?

Si

No

En caso afirmativo, a qué edad

Ahora o en el pasado, el paciente ha tenido (dental):

Dientes extra (supernumerarios) o faltantes

Si

No

Dientes astillados o lesionados

Si

No

Cualquier diente sensible o dolorido

Si

No

Encías sangrantes, mal sabor o olor bocal

Si

No

Hábitos orales (chupar dedo, masticar bolígrafo, uñas, etc.)

Si

No

Deglución anormal (empuje de la lengua)

Si

No

Rechinar o apretar los dientes

Si

No

Hacer clic o bloquear las articulaciones de la mandíbula

Si

No

Dolor en los músculos de la mandíbula o en los músculos de la cara

Si

No

Timbre en los oídos, dificultad para masticar o abrir la mandíbula

Si

No

Diagnosticado o tratado para "TMJ"

Si

No

Diagnosticado con enfermedad de las encías

Si

No

¿Ha tenido alergias o reacciones a?:

Látex

Si

No

Metales

Si

No

Acrílicos

Si

No

Anestésicos locales (novocaína, lidocaína, xilocaína)

Si

No

Aspirina

Si

No

Ibuprofeno (Motrin, Advil)

Si

No

Penicilina

Si

No

Otros antibióticos o medicamentos

Si

No

DIVULGACIÓN Y EXENCIÓN
Autorizo la divulgación de cualquier información con respecto a mi tratamiento de ortodoncia a mi compañía de seguro dental.

He leído las preguntas anteriores y las entiendo. No haré responsable a mi ortodoncista ni a ningún miembro de su personal de ningún error u omisión que yo haya hecho en completar este formulario. Notificaré a deRoode Orthodontics cualquier cambio en mi salud médica o dental.

Fecha

Mes

Día

Año

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